Root Cause ของอุบัติเหตุ/อุบัติการณ์ มีเพียง 1 Root Cause จริงหรือไม่ ?
ก่อนอื่นต้องเข้าใจว่าก่อนว่า Model of Accident Causation ประกอบด้วย
1.Simple sequential linear accident model
2.Complex linear model / Multi-causal theory
3.Complex non-linear accident models
ดังนั้นถ้าตอบตามทฤษฎีคำตอบคือมีได้มากกว่า 1 Root Cause แต่ก็ไม่น่าแปลกใจถ้าหลายท่านจะมีความเชื่อ หรือ แนวคิดว่าอุบัติเหตุมี 1 Root Cause ดังเช่นหัวข้อที่ตั้งคำถาม เพราะถ้าให้ list theory หรือ model of accident causation ต้องมี Domino Theory และ Loss Causation Model อยู่ในคำตอบ ซึ่งทั้ง 2 เป็น Simple sequential linear accident model (มาจาก 1 cause)
เพื่อให้เข้าใจมากขึ้น ผมจะตั้งคำถามต่ออีก 1 คำถามคือ ท่านเชื่อเรื่อง Swiss Cheese Model หรือไม่ ซึ่ง 100% จะตอบว่าเชื่อ เนื่องจากมีการอ้างอิงทฤษฏีนี้บ่อยครั้ง ทำให้ทฤษฎีนี้ถูกรับทราบอย่างกว้างขวาง ประเด็นคือความรู้ที่ท่านมีขัดกับความเข้าใจที่ท่านเชื่อ เพราะ Swiss Cheese Model เป็น model แบบ complex linear ซึ่งหมายถึงอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้นมันอาจมีมากกว่า 1 Cause โดยผมขออธิบายง่ายๆเพิ่มเติมว่า….. แต่ละ Cheese ที่บกพร่องนั้น ก็เสมือนตัวแทนของ Cause ในระดับ Causal Factor หรืออาจจะเป็น Immediate Cause และแต่ละ Cause เบื้องต้นเหล่านี้ก็สามารถวิเคราะห์ลงไปหา Root Cause ได้มากกว่า 1 รายการ
บทสรุปคือ ความซับซ้อน ในอุตสาหกรรมก็มีมากขึ้น ตามยุคสมัยของการพัฒนาอุตสาหกรรม อธิบายให้เห็นภาพคือ จากยุคแรกประเภทงานเป็นงานทั่วไปเช่นงานทำชิ้นงานใน workshop พัฒนาไปสู่กระบวนการผลิต การทำงานกับเครื่องมือเครื่องจักรที่ซับซ้อนขึ้น ดังนั้นกระบวนการเกิดอุบัติเหตุอุบัติการณ์จึงมีความซับซ้อนมากขึ้นทำให้ model of accident causation มีการพัฒนาขึ้นตาม
