3 เหตุผลแก้ข้อเข้าใจผิด ในการสรุปประเภทของ สาเหตุอุบัติเหตุ คือ uns

3 เหตุผลแก้ข้อเข้าใจผิด ในการสรุปประเภทของ สาเหตุอุบัติเหตุ คือ unsafe act หรือ unsafe condition

ถ้ายังคงสรุปสาเหตุอุบัติเหตุ เป็น Unsafe Act หรือ Unsafe Condition แสดงว่าเรานั้นไม่ได้หา “Root Cause” อย่างแท้จริง เพราะอะไรตามไปอ่านกันเลย 1. Unsafe Act / Unsafe Condition เป็นแค่ สาเหตุเบื้องต้น พิจารณาจาก Loss Causation Model (ซึ่งเป็น simple sequential linear accident model) จะพบว่า unsafe act หรือ substandard act เป็นแค่ immediate cause เท่านั้น

2. การสนับสนุนทฤษฎีปัจจุบันที่ว่า สาเหตุอุบัติเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการบกพร่องของ “การบริหารจัดการ”

3. ไม่กำหนด methodology ในการ “วิเคราะห์อุบัติการณ์” หรือเลือกใช้ไม่เหมาะสม จากข้อ 2 ถ้าวิเคราะห์ unsafe act ลงไปจะพบว่าประมาณ 70% มาจากการบริหารจัดการอีก 30% มาจาก Human Error และ Mistake ดังนั้นการจะวิเคราะห์ได้นั้น จำเป็นต้องอาศัยเครื่องมือหรือเทคนิค ในการวิเคราะห์หาสาเหตุ ซึ่งมีมากกว่า 30 เทคนิค และมีความเหมาะสมในการใช้งานแตกต่างกันไป เมื่อวิเคราะห์ได้ถูกต้อง จะทำให้แยก และระบุประเภทของ “Root Cause” หรือสาเหตุพื้นฐาน ได้อย่างถูกต้องและเป็นหมวดหมู่ สามารถนำมาวิเคราะห์เชิงสถิติได้ ตามจริงแล้ว เราสามารถสอบสวนวิเคราะห์สาเหตุ ได้ทุกระดับของอุบัติการณ์ ตั้งแต่ Near Miss หรือบางกรณีเราสามารถวิเคราะห์ตั้งแต่พบ Error / Violation (ซึ่งคือ Unsafe Act) ที่เกิดจากคนด้วยซ้ำ การเลือกใช้เครื่องมือที่เหมาะสม จะช่วยให้ท่านวิเคราะห์ immediate cause / direct cause และ underlying cause / root cause / basic cause ได้อย่างถูกต้อง (คำ และความหมายอาจเหมือน หรือแตกต่าง กันบ้างในแต่ละเทคนิค)

การวิเคราะห์และระบุประเภทพฤติกรรมผิดพลาด (error, mistake) และละเมิดกฎ (violation) ของมนุษย์ จะทำให้ท่านเข้าใจว่าทำไมมนุษย์ถึงทำพฤติกรรมไม่ปลอดภัยนั้น และพบว่าสาเหตุที่เกิดจากคนไม่ได้แก้ที่คนเสมอไป สนใจสไลด์ Human Error & Violation Analysis ทิ้ง e-mail ใน comment ได้เลย